Ficha de Anamnese — Dra. Raquel Zilio

Dados do Paciente

Nome do Paciente *

Data de Nascimento *

RG

CPF *

Endereço *

Telefone Fixo

Celular *

É WhatsApp? *

Sim Não

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Sexo *

Idade *

Estatura (cm) *

Peso (Kg) *

Profissão *

Na ordem de nascimento dos filhos da sua mãe, você está em qual ordem? *

Anamnese

1. Tem boa saúde geral? *

Sim Não

2. Apresentou alguma mudança na saúde no último ano? *

Sim Não

3. Sua última consulta médica foi em:

4. Já sofreu alguma doença grave com intervenção cirúrgica? *

Sim Não

5. Você mora com seus pais? *

Sim Não

6. Foi hospitalizado ou sofreu algum transtorno grave nos últimos 05 anos? *

Sim Não

7. Tem animais domésticos ou lida com animais com frequência? *

Sim Não

Sistema Cardiovascular

1. Marque as doenças já constatadas:

Problemas de coração Trombose ou embolia Ataques cardíacos Insuficiência coronária Lesões de válvulas cardíacas Cardiopatias congênitas

2. Cardiopatia reumática, sopro do coração? *

Sim Não

3. Dor no peito após esforço físico? *

Sim Não

4. Falta de ar após exercício leve? *

Sim Não

5. Cansaço a pequenos esforços? *

Sim Não

6. Suas pernas incham? *

Sim Não

7. Amortecimento nos braços e pernas? *

Sim Não

8. Dores fortes nas pernas e/ou varizes? *

Sim Não

9. Usa mais de um travesseiro para dormir? *

Sim Não

10. Usa marcapasso? *

Sim Não

11. Tem problema de pressão arterial? *

Sim Não

Sistema Nervoso Central

Tem ou teve alguma vez:

a) Epilepsia *

Sim Não

b) Desmaios *

Sim Não

c) Convulsões *

Sim Não

d) Alterações emocionais *

Sim Não

e) Enxaqueca *

Sim Não

f) Traumatismo de crânio *

Sim Não

g) Tonturas ou dores de cabeça frequente *

Sim Não

2. Faz algum tratamento para os nervos? *

Sim Não

3. Faz ou já fez psicanálise ou terapia? *

Sim Não

Sistema Respiratório

1. Tem resfriado ou tosse persistente? *

Sim Não

2. Falta de ar frequente? *

Sim Não

3. Tem ou teve alguma vez tuberculose? *

Sim Não

4. Há antecedentes de tuberculose em sua família? *

Sim Não

5. Dificuldades para respirar pelo nariz? *

Sim Não

6. Tem ou já teve rinite alérgica? *

Sim Não

7. Tem sinusite ou problemas sinusais? *

Sim Não

8. Tem enfisema, bronquite crônica ou asma? *

Sim Não

9. Teve COVID-19? *

Sim Não

Sistema Digestório

1. Tem úlcera de estômago? *

Sim Não

2. Tem gastrite? *

Sim Não

3. Tem ou teve alguma vez:

a) Hepatite? *

Sim Não

b) Icterícia? *

Sim Não

c) Doença do fígado? *

Sim Não

4. Já vomitou sangue alguma vez? *

Sim Não

5. Tem ou já teve algum sangramento intestinal? *

Sim Não

6. Seu intestino é regulado? *

Sim Não

7. Você tem constipação? *

Sim Não

8. Tem diarreia? *

Sim Não

9. Tem hemorroida? *

Sim Não

10. Sente ardência ou sangramento na hora de evacuar? *

Sim Não

11. Teve ou tem dores estomacais? *

Sim Não

12. Sensação de estufamento/barriga inchada? *

Sim Não

Sistema Endócrino

1. Sofre de diabetes? *

Sim Não

2. Alguém da família tem diabetes? *

Sim Não

3. Urina mais de 6 vezes ao dia? *

Sim Não

4. Sente pouca sede ou tem secura de boca? *

Sim Não

5. Tem hipotireoidismo ou hipertireoidismo? *

Sim Não

6. Já fez alguma reposição hormonal? *

Sim Não

Sistema Hematológico

1. Sofre de anemia, anemia hemolítica ou transtorno sanguíneo? *

Sim Não

2. Tem antecedentes familiares de alteração sanguínea? *

Sim Não

3. É hemofílico? *

Sim Não

4. Já sangrou excessivamente após uma cirurgia, extração ou traumatismo? *

Sim Não

5. Ao se cortar, o sangramento demora a passar? *

Sim Não

6. Já recebeu alguma vez transfusão sanguínea? *

Sim Não

Medicamentos

1. Está tomando algum dos medicamentos abaixo?

a) Antibióticos ou sulfas? *

Sim Não

b) Tranquilizantes? *

Sim Não

c) Anticoagulantes? *

Sim Não

d) Iodo? *

Sim Não

e) Drogas para hipertensão arterial? *

Sim Não

f) Faz uso de estatina? *

Sim Não

g) Codeína ou outros narcóticos? *

Sim Não

Outros:

2. Coloque aqui todo e qualquer remédio que você esteja tomando, inclusive vitaminas, calmantes, fórmulas de emagrecimento, hormônios, remédios para pressão, etc.

Mulheres: Preenchimento Exclusivo

1. Está atualmente grávida? *

Sim Não

2. Amamentando? *

Sim Não

3. Tem algum problema em seu período menstrual? *

Sim Não

4. Qual a data da última menstruação?

5. Sua menstruação é regular? *

Sim Não

6. O volume de sangramento é:

Intenso Regular Pouco

7. Toma anticoncepcionais orais ou tratamento hormonal? *

Sim Não

8. Já teve algum parto? *

Sim Não

9. Fez algum tipo de preenchimento em alguma parte do seu corpo? *

Sim Não

10. Faz uso de alguma prótese? *

Sim Não

11. Usa DIU? *

Sim Não

12. Já teve algum aborto? *

Sim Não

Declaração Final

No melhor do meu conhecimento, todas as respostas precedentes são verdadeiras. Em caso de alteração dos sintomas indicados, ou na troca de medicamentos, informarei na próxima consulta.

Estou ciente e confirmo que as informações prestadas nesta ficha são verdadeiras. *